Ελκώδης κολίτιδα και νόσος του Crohn: όλες οι θεραπείες

H ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn ανήκουν σε μια ομάδα φλεγμονωδών παθήσεων των εντέρων (λεπτού και παχέος εντέρου) οι οποίες έχουν άγνωστη μέχρι σήμερα αιτιολογία. Για το λόγο αυτό οι παθήσεις αυτές ονομάζονται ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις των εντέρων (ΙΦΠΕ).

Η φαρμακευτική αγωγή των ΙΦΠΕ πέρασε πολλά στάδια τα τελευταία πενήντα χρόνια. Η αρχή έγινε με την ανακάλυψη της σουλφασαλαζίνης το 1942, η οποία κατόπιν μετεξελίχθηκε στη μεσαλαζίνη και τις παρεμφερείς χημικές ενώσεις. Στη συνέχεια, μια σειρά από φάρμακα σημάδεψαν τις δεκαετίες που πρωτοχρησιμοποιήθηκαν στην πάθηση: τη δεκαετία του 1950 τα κορτικοστεροειδή (κορτιζόνη), τη δεκαετία του 1980 τα ανοσοκατασταλτικά όπως η η αζαθειοπρίνη, η 6-μερκαπτοπουρίνη και η κυκλοσπορίνη Α, τη δεκαετία του 1990 η μεθοτρεξάτη και την τελευταία δεκαετία οι βιολογικές θεραπείες που είναι αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης των όγκων-α (anti-TNFa).

Οι κλασσικές θεραπευτικές επιλογές

Οι συνηθισμένες θεραπείες της ΙΦΠΕ μέχρι την προηγούμενη δεκαετία ήταν η σουλφασαλαζίνη, η μεσαλαζίνη, η κορτιζόνη, η αζαθειοπρίνη, η μεθοτρεξάτη, τα αντιβιοτικά και τα προβιοτικά.

Έχουν προταθεί διάφορα αντιβιοτικά (μετρονιδαζόλη, αντιφυματικά φάρμακα) με διάφορα ποσοστά επιτυχίας χωρίς όμως προς το παρόν να υπάρχουν σημαντικά δεδομένα ότι αποτελούν την οριστική θεραπευτική λύση. Τα προβιοτικά (probiotics) αποτελούν μια σημαντική θεραπευτική παρέμβαση, αφού υπάρχουν συνεχώς αυξανόμενες πληροφορίες για το σημαντικό ρόλο της εντερικής χλωρίδας (μικροβίων του εντερικού σωλήνα) στην ΙΦΠΕ. Ωστόσο, δεν είναι ακόμη γνωστή η σημασία αλλαγής της εντερικής μικροβιακής χλωρίδας, ενώ πρέπει να τονισθεί η δυσκολία μελετών αποτελεσματικότητας προβιοτικών ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο (μη δραστικό φάρμακο ή αλλιώς placebo).

Εκτός από την αζαθειοπρίνη και τη μεθοτρεξάτη έχουν χρησιμοποιηθεί με άλλοτε άλλη επιτυχία και άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις μεταμοσχεύσεις οργάνων. Θεραπευτική θέση έχει προταθεί και για τα τοπικά αναισθητικά όπως η λιδοκαΐνη (ενδοορθικά, υποδόρια) ή η ροπιβακαΐνη. Ο μηχανισμός δράσης τους είναι ακόμη ασαφής, αλλά θεωρείται ότι χρειάζονται περαιτέρω μελέτες.

Τέλος, η διατροφή στην ΙΦΠΕ είναι ένα σπουδαίο κεφάλαιο. Θα πρέπει να τονιστεί ότι δεν υπάρχει κατάλογος απαγορευμένων τροφών στην ΙΦΠΕ αλλά θα πρέπει κάθε ασθενής να συζητά με τον θεράποντα ιατρό του και να διαμορφώνει ανάλογα το διατροφικό του ημερολόγιο. Επίσης, παράγοντες που σχετίζονται με την επούλωση μετά από φλεγμονή αποτέλεσαν θεραπευτικούς στόχους. Η χρήση λιπαρών οξέων βραχείας αλύσου και ελαίων που προέρχονται από ψάρια (χάπια από του στόματος, υποκλυσμοί με ιχθυέλαια) αυξάνει τη μετατροπή του εικοσιπεντανοϊκού οξέος της κυτταρικής μεμβράνης των εντεροκυττάρων στο λιγότερο τοξικό λευκοτριαίνιο Β5 και μειώνει έτσι το καταστροφικό αποτέλεσμα της φλεγμονής. Υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον για τα αμινοξέα γλουταμίνη και αργινίνη, ως απαραίτητα συστατικά της διατροφής των ασθενών με ΙΦΠΕ. Η γλουταμίνη έχει πολλαπλές δράσεις και είναι δεξαμενή τροφοδοσίας για το εντεροκύτταρο. Αν και έχει ταξινομηθεί στα μη απαραίτητα αμινοξέα, φαίνεται πως είναι σημαντική σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν αυξημένο στρες. Τα στεροειδή αυξάνουν τη χρησιμοποίηση και απελευθέρωση γλουταμίνης σε εντεροκύτταρα ασθενών με ΝΚ στην οποία οι απαιτήσεις σε γλουταμίνη ίσως είναι ιδιαίτερα αυξημένες. Για το λόγο, αυτό έχουν παρασκευασθεί πολυμερικές δίαιτες πλούσιες σε γλουταμίνη τα αποτελέσματα των οποίων αξιολογούνται συνεχώς.

Οι εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές

Οι εναλλακτικές θεραπείες στην ΙΦΠΕ ανήκουν σε διάφορες ομάδες: ψυχοθεραπεία, έλεγχος του άγχους, υπνοθεραπεία, ρεφλεξολογία, βελονισμός, βοτανοθεραπεία και θεραπεία με ομοιοπαθητικά φάρμακα. Ο κατάλογος των σύγχρονων εναλλακτικών θεραπειών στην ΙΦΠΕ είναι κυριολεκτικά ατελείωτος. Εδώ αναφέρθηκαν μόνο ορισμένες ενδεικτικά και με την πλήρη επίγνωση ότι αντιπροσωπεύουν ένα σημαντικό, ωστόσο μικρό τμήμα, των όσων έχουν κατά καιρούς προταθεί και περιγραφεί με άλλοτε άλλη πειστικότητα στη διεθνή βιβλιογραφία. Πράγματι, πολλοί ισχυρίζονται ότι ανακουφίζουν κάποια συμπτώματα όμως λείπουν σωστά οργανωμένες μελέτες. Κάθε εναλλακτικός θεράπων που προσφέρει αυτές τις θεραπείες οφείλει να αντιμετωπίζει τους ασθενείς με ΙΦΠΕ με υπευθυνότητα και επίγνωση των δυνητικών επιπλοκών μιας ενεργού εντερικής φλεγμονής. Σύμφωνα με την κλασσική ‘δυτικού τύπου’ ιατρική που βασίζεται σε στατιστική ανάλυση οργανωμένων μελετών, οι εναλλακτικές θεραπείες θα πρέπει να πείσουν με παρόμοιο τρόπο ότι κατέχουν θέση στη σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα μας και τότε βέβαια είναι περισσότερο από ευπρόσδεκτες.

Οι βιολογικές θεραπείες

Τα αντισώματα έναντι του παράγοντα νέκρωσης των όγκων αποτέλεσαν πραγματική επανάσταση στη θεραπεία, λυτρώνοντας πολλούς ασθενείς από τις παρενέργειες της κορτιζόνης και πολλούς γαστρεντερολόγους από δυσεπίλυτα προβλήματα θεραπείας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με ενεργό λοίμωξη από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στους οποίους και αντενδείκνυται η χορήγηση τέτοιων θεραπειών. Οι βιολογικές θεραπείες θα πρέπει να χορηγούνται από ειδικούς ιατρούς που έχουν εξειδικευθεί στην ΙΦΠΕ.

Οι μελλοντικές θεραπείες

Για τη θεραπεία των ΙΦΠΕ δοκιμάζονται ετησίως εκατοντάδες νέες φαρμακευτικές ουσίες. Οι μόνιμοι στόχοι της θεραπείας στην ΙΦΠΕ είναι οι μηχανισμοί άμυνας του οργανισμού. Πράγματι, οι διάφορες θεραπείες έχουν ως γενικό στόχο να καταστήσουν τον οργανισμό του ασθενούς πιο ανθεκτικό στην εντερική φλεγμονή και να την περιορίσουν όσο το δυνατόν περισσότερο. Τα κύτταρα της άμυνας του οργανισμού μας (λεμφοκύτταρα) καθώς και οι διάφορες ουσίες που σχετίζονται με την άμυνα του οργανισμού μας (ιντερλευκίνες, προσκολλητικά μόρια) αποτέλεσαν και αποτελούν θεραπευτικούς στόχους με άλλοτε άλλη επιτυχία. Οι ουσίες αυτές φαίνεται ότι μπορούν να προσφέρουν θεραπευτικά, όμως μειονεκτούν στο ότι πρέπει να χορηγηθούν ενδοφλέβια και σε μεγάλες δόσεις. Για αυτό το λόγο, εξετάζονται και άλλες δυνατότητες, όπως για παράδειγμα η χρήση άλλων θεραπειών που θα είναι λιγότερο απαιτητικές ως προς τη χορήγησή τους και θα είναι πιο φιλικές στους ασθενείς.

Τα αντισώματα έναντι μορίων που προσκολλώνται στα εντεροκύτταρα και τα λευκά αιμοσφαίρια και διαιωνίζουν έτσι τη φλεγμονή φαίνεται ότι υπόσχονται σημαντικά θεραπευτικά αποτελέσματα και θα κυκλοφορήσουν σύντομα. Τελικό τους αποτέλεσμα είναι η μείωση του φλεγμονώδους περιβάλλοντος και κατ’ επέκταση η προστασία του εντερικού βλεννογόνου.

Πολλές επίσης ‘περίεργες’ και ‘παράδοξες’ θεραπείες έχουν προταθεί κατά καιρούς όμως χρειάζονται επιβεβαιωτικές μελέτες. Σε αυτές περιλαμβάνονται η κλονιδίνη (αντι-υπερτασικό φάρμακο), το βισμούθιο (αντιμικροβιακό) σε υποκλυσμούς ηπαρίνη (αντιπηκτικό), το υπερβαρικό οξυγόνο σε ασθενείς με περιπρωκτική νόσο, η λευκαφαίρεση/πλασμαφαίρεση (μέσω μηχανήματος παρόμοιου της αιμοκάθαρσης) σε βαριά ΙΦΠΕ είναι θεραπείες που χρειάζονται επιβεβαίωση σε μεγαλύτερο και πιο αντιπροσωπευτικό δείγμα ασθενών.

Στην ερχόμενη δεκαετία οι μοριακές-γενετικές θεραπείες μπορεί ίσως να εφαρμοστούν στην κλινική πράξη με επιτυχία στις μακροχρόνιες αυτές παθήσεις. Επίσης, νέες αγωγές είτε με βάση τις νέες γνώσεις είτε με βάση παραδοσιακές θεραπείες δοκιμάζονται πειραματικά αλλά και σε κλινικές δοκιμές, χωρίς ωστόσο να μπορεί κανείς ακόμη να ισχυρισθεί ότι έχει στα χέρια του την απόλυτη και οριστική θεραπεία της ιδιοπαθούς φλεγμονώδους πάθησης των εντέρων.

Κωνσταντίνος Χ. Κατσάνος, Επαμεινώνδας Β. Τσιάνος

Ηπατο-Γαστρεντερολογική Μονάδα Α΄ Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ιωαννίνων